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|  Io sottoscitto.................................................,con domicilio         |
|  in ......................................Via ..............................           |
|  Nr.........., Citta.........................., posessore della carta di identita      |
|  rilasciata dal Comune di........................... n.......in data.............,     |
|  desidero inserirmi nell'elenco della vostra Agenzia Matrimoniale Adriana per un       |
|  periodo di tempo di ................... Dichiaro sotto la mia responsabilita di       |
|  conoscere il regolamento per l'inscrizione dall"Agenzia . e si me e vietato ricorre   |
|  ai servizi che questa offre per scopi che possono constituire reato.                  |
|  Mi sono inserito nell'elnco di questa Agenzia Matrimoniale perche desidero conoscere  |
|  una ragazza rumena scopo matrimonio.                                                  |
|                                                                                        |
|  Mi impegno a pagare la tassa d'iscrizione de ...........EURO.                         |
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|  Luego e data          Firma Cliente             il Direttore                          |
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